La paradoja Überlingen
Foto: Escultura Homenaje a víctimas y controlador de Zurich ACC
Jorge Ontiveros
«Algunas de las causas que acabaron en accidente con pérdida de vidas se habían reportado varias veces, pero no se había tomado ninguna acción. Naturalmente, en cuanto ocurrió el accidente fatal se tomaron medidas más o menos eficaces». (A. W. Brunetti, 1986.)
1 de julio de 2002, 21:35:32 hora UTC, cerca de la población alemana de Überlingen, junto a la frontera germano-suiza, colisionan a 35000 pies de altitud un Tupolev 154 de Bashkirian Airlines, en vuelo charter de Moscú a Barcelona, y un Boeing 757 de DHL en ruta desde Bérgamo a Bruselas. Ninguna de las 71 personas que se encuentran a bordo de los aviones sobrevive.
Es el ejemplo perfecto de una diabólica jugada del destino. Un conductor se equivoca de aeropuerto y sus pasajeros pierden el vuelo que les tiene que llevar a Barcelona. Se trata de un viaje promovido por la UNESCO para varias decenas de niños y adolescentes de la ciudad de Ufa, capital de la república rusa de Bashkiria, al oeste de los Urales, especialmente dotados para las artes, las ciencias y los deportes a quienes acompañan varios profesores. Después de dos días de obligado turismo por Moscú, la empresa organizadora del viaje fleta un avión con tan mala suerte que a mitad de camino colisiona con otro y todos fallecen.
Al drama inicial por la inexplicable pérdida de tantas vidas se suma tiempo después una nueva víctima gracias a la ayuda prestada por algunos medios de comunicación que, a pesar de los escasos datos que se tienen, apuntan sin dudarlo a la actuación negligente del controlador aéreo a cargo de los vuelos como causa directa de la colisión, lo que le cuesta la vida en febrero de 2004 a manos de un familiar de las víctimas [1].
Sin duda otra injusta pérdida porque el informe oficial del accidente difundido en mayo de 2004, apenas tres meses después de su asesinato, no sólo desvela que eso no era cierto, sino que aquella noche se confabularon numerosos errores de dentro y de fuera del entorno del control aéreo al mejor estilo «Murphy» [2].
Pero aunque la pérdida de la separación reglamentaria entre los aviones no fuera la causa directa de la colisión, sí que fue el desencadenante del accidente y la razón de que se pusieran de manifiesto numerosas deficiencias latentes en el sistema que, de tarde en tarde, venían presentándose por separado sin conseguir llamar la atención de nadie [3]. Y así, de ese modo tan dramático y desgarrador se puso en entredicho el sistema de transporte aéreo al comprobarse con estupefacción que aquél accidente llevaba mucho tiempo gestándose delante de las narices de todos los responsables de la seguridad aérea, que no habían sido hasta entonces conscientes de que los accidentes más graves suelen producirse por la concurrencia de deficiencias sistémicas ya conocidas que un buen día se confabulan para formar una intrincada cadena de eventos que terminan desembocando en una catástrofe.
La paradoja Überlingen
Se entiende por paradoja aquella expresión lógica en la que hay una contradicción aparente, como por ejemplo la siguiente: «DEBE HABER ACCIDENTES PARA QUE NO HAYA ACCIDENTES». Si tenemos en cuenta que tras esta colisión cambiaron muchas cosas para bien de la seguridad del transporte aéreo y, por ende, para sus usuarios, podría formularse la «Paradoja Überlingen» del siguiente modo:
«A causa del accidente aéreo ocurrido el 1 de julio de 2002, ha sido posible detectar numerosas deficiencias latentes en el sistema cuya solución ha evitado que en el futuro el número de víctimas fuera muy superior».
Aunque sea un contrasentido, varias de esas deficiencias latentes llegaron de la mano de la empresa suiza proveedora del servicio de navegación aérea, SKYGUIDE, cuyos fallos organizativos contribuyeron a que se iniciara la cadena de eventos que llevaron a la colisión. ¿Que por qué es un contrasentido? Pues porque hasta el día del accidente su servicio ATC llevaba décadas poniéndose como ejemplo de calidad y seguridad en Europa. Puro mito. Porque lo cierto es que en la fecha del suceso la plantilla de controladores aéreos en el Centro de control de Zurich se encontraba por debajo de las necesidades reales de personal. De ahí la práctica de la empresa de asignar sólo dos controladores para el turno de noche en vez de los tres que se venían nombrando hasta poco tiempo antes. Amén de otros errores en la gestión de la seguridad, que llevaron a la acusación y posterior condena por homicidio de cuatro técnicos y gestores de nivel intermedio de esa empresa.
Pero la deficiencia latente que puede considerarse como definitiva tiene que ver con el sistema anticolisión TCAS, que no sólo esa noche no cumplió su función de ser «la última línea de defensa frente a un fallo del ATC», como se le definía en los manuales, sino que fue el causante directo del accidente. Eso -y he aquí la sorpresa- a pesar de que los sistemas anticolisión de ambos aviones funcionaron de acuerdo con su diseño. Entonces, ¿por qué se sostiene aquí que el TCAS fue el causante directo de la colisión?
Pues porque la tripulación de uno de los aviones hizo caso omiso a las indicaciones de ascenso de su TCAS y siguió las instrucciones de descenso del controlador aéreo. Así de simple. ¿Que por qué actuó así la tripulación? Pues porque como vamos a ver a continuación, quienes tienen la responsabilidad de gestionarnos necesitan que haya víctimas para espabilar. ¿Que cuántas? ¡Vaya pregunta! Pues muchas, cuantas más mejor. Aunque bien pensado, eso en realidad no es garantía de nada. Pero ayuda. Supongo.
Considerado como último recurso ante a una posible colisión en vuelo, la misión del TCAS (Traffic alert and Collision Avoidance System) como la de otros sistemas de seguridad de a bordo como el GPWS [4] o el tristemente famoso TOWS [5], consiste en interrumpir una eventual cadena de acontecimientos fruto del error humano y/o de fallos técnicos que pudieran llevar a una colisión en vuelo. Para el lector no familiarizado, el TCAS es independiente del control aéreo y de otros sistemas externos. Además, está diseñado de modo que una vez detectada la amenaza y alertados los pilotos mediante un aviso de tráfico (TA, Traffic Advisory) los sistemas anticolisión de los aviones implicados se ponen de acuerdo en la maniobra a seguir para evitar la colisión y a continuación se la indican a los pilotos mediante un aviso de resolución (RA, Resolution Advisory), que debe ser ejecutado inmediatamente y que lleva a un avión a tener que ascender y al otro a descender, ya que el TCAS aún no proporciona avisos de resolución en el plano horizontal.
Por tanto, resulta difícil comprender cómo es posible que una situación TCAS de libro, la típica para la que fue creado este sistema y la misma que probablemente se repite a diario en cualquier parte del globo, no pudiera solventarse de forma satisfactoria y acabase en semejante tragedia.
Lo curioso del caso, es que ya estaban todos avisados porque una situación muy similar se había producido dieciocho meses antes en Japón entre un Boeing 747 con 427 personas a bordo y un DC-10 con 250, ambos de Japan Airlines, a pesar de lo cual nadie hizo nada para evitar que se repitiera. Hasta que ante el estupor y la indignación de todos se repitió el 1 de julio de 2002 dando lugar a una paradoja que, diez años después, continua vigente y sin intenciones de caducar porque sigue siendo necesario que haya accidentes para que el sistema mejore.
¡Murphy al acecho!
En el centro de control de Zurich labores de mantenimiento del software del sistema de gestión de tráfico aéreo llevan esa noche a la desconexión del sistema de Alerta de Conflicto, que avisa al controlador de la inminente reducción de la separación de seguridad establecida entre dos aviones. Y también a desactivar el sistema de telefonía principal, pero dejando operativo el de reserva.
Por otro lado, la llegada no prevista de un avión de la compañía Aero-Lloyd con destino al aeropuerto de Friedrichshafen, obliga al controlador a utilizar dos consolas radar contiguas -una para ruta y otra para aproximación debido a la diferente escala geográfica de trabajo- y también dos frecuencias de radiocomunicación tierra-aire distintas que no se pueden integrar, lo que provoca que en ocasiones las transmisiones de radio de uno y otro lado se solapen haciendo ininteligibles para el controlador los mensajes de los pilotos. A pesar de que cada consola (y cada canal de comunicaciones tierra-aire) debe ser atendida por un controlador, la consecuencia directa de la falta de personal en SKYGUIDE lleva a que en ese momento de la noche ambas sean atendidas sólo por uno.
Por si no hay suficientes complicaciones añádase el fallo sobrevenido del sistema de telefonía de reserva, que impide al controlador informar a la torre de control que el vuelo de Aero-Lloyd iniciará pronto la aproximación al aeropuerto y le entretiene lo suficiente como para no darse cuenta a tiempo de la pérdida de separación entre los dos aviones que se encuentran en la consola de ruta.
A las 21:33:24 de ese 1 de julio, la alerta de conflicto del centro de control alemán de Karlsruhe se activa para mostrar al controlador la pérdida de separación de dos aviones a nivel de vuelo FL 360 en el espacio aéreo del centro de control de Zurich. El intento del supervisor de contactar a través de la línea telefónica habitual no tiene éxito. Aunque deberían haber sido informados, no saben que en el centro de control colateral se están llevando a cabo tareas de mantenimiento.
A pesar de que a las 21:34:37 el sistema de comunicaciones principal está de nuevo operativo, el controlador no es advertido de ello. Por esa razón no atiende las llamadas que desde el centro de control alemán se hacen para avisarle de la pérdida de separación de los aviones, ni tampoco la que se hace desde la torre de control, ya que cree que todos esos avisos de llamada son pruebas técnicas relacionadas con la actividad de mantenimiento. De modo, que mientras el controlador intenta llamar a través del sistema de reserva, en situación real de fallo, la torre y el centro de control alemán le llaman por el sistema principal, que él cree todavía fuera de servicio y en pruebas.
A las 21:35:03, el controlador advierte la pérdida de separación entre los aviones y transmite al Tupolev la instrucción de descender a FL 350. Tras verificar que el avión abandona el nivel de vuelo conflictivo da por solucionado el problema y se dirige a la consola contigua de aproximación para atender una llamada del avión de Aero-Lloyd, que le impide escuchar otra del Boeing en la consola de ruta en la que el piloto le informa que lleva a cabo un «Descenso TCAS».
30 segundos después se produce la colisión, justo en el momento en que el controlador da instrucciones al avión de Aero-Lloyd para que intercepte el localizador del sistema de aterrizaje instrumental ILS y le autoriza la maniobra de aproximación al aeropuerto de Friedrichshafen. De vuelta a la consola de ruta sólo llega a ver como la señal radar del Tupolev desaparece de su pantalla.
En su declaración ante la Comisión investigadora manifestó, que «a pesar de que la separación reglamentaria se había perdido con la instrucción de descenso que había dado al Tupolev, estaba seguro de haber actuado a tiempo de evitar que se redujera aún más». Aún así, resulta evidente que no evaluó de forma adecuada las prioridades y que la carga de trabajo sobrepasó su capacidad para gestionar la situación [6].
Murphy había hecho de las suyas una vez más.
El juego de rol y la terapia de grupo
Con independencia de que el control aéreo fuera el desencadenante del suceso por no detectar a tiempo la pérdida de separación entre los dos aviones, según la Comisión investigadora «si la tripulación del Tupolev hubiera seguido el aviso de resolución se habría asegurado una separación vertical suficiente entre ambas aeronaves en el momento del cruce». De ahí, que la comisión se preguntara por la razón de que la tripulación del Tupolev no siguiera el aviso de resolución del TCAS y sí las instrucciones del controlador. Y encontraron algo alarmante.
Según el manual de vuelo del Tupolev 154, «La herramienta más importante para evitar colisiones en vuelo es el control visual de la situación por parte de la tripulación, así como la correcta ejecución de todas las instrucciones del ATC. El TCAS es un equipo adicional que asegura la adecuada identificación del tráfico conflictivo, la clasificación del riesgo y, si es necesario, la planificación frente a una indicación del sistema para una maniobra de evasión. No es obligatorio seguir un aviso de resolución del TCAS, sólo es una recomendación a la tripulación».
Parece evidente, que para quienes redactaron ese manual el ATC tenía la máxima prioridad en la prevención de colisiones y que le otorgaba al TCAS un papel claramente secundario, como si no fuera de fiar. Tal es así, que aconsejaba que «antes de seguir un aviso de resolución es necesario tener contacto visual con el tráfico conflictivo». Un grave error que ponía de manifiesto sutiles diferencias por lo que al entrenamiento de las tripulaciones se refiere. Porque mientras la tripulación del Boeing 757 realizó una fase práctica en simulador en la que se puso especial atención en la inmediata y adecuada reacción ante los avisos de tráfico y de resolución, en la distribución de la atención y en el reparto de misiones entre piloto y copiloto, la tripulación del Tupolev 154 asistió a un programa de entrenamiento cuya parte práctica fue realizada a bordo de un avión en tierra porque la compañía no disponía de simuladores, que consistió en llevar a cabo algo así como un juego de rol y ejercicios de grupo que eran grabados en video para su posterior análisis por los participantes. En consecuencia, ningún piloto de esa compañía tenía experiencia práctica en la ejecución de avisos de resolución. Una formación a todas luces insuficiente, pero autorizada por la principal institución reguladora internacional, OACI, cuya normativa al respecto resultaba, por cierto, un tanto ambigua.
Un último apunte al respecto. En el momento del accidente el TCAS aún no era obligatorio en la Federación Rusa, por esa razón sólo se equipaban con TCAS los aviones asignados a rutas fuera de su espacio aéreo donde fuera obligatorio.
Un trabajo en equipo muy cuestionable
Si bien la tripulación del Boeing funcionó en perfecta sintonía y ejecutó el aviso de resolución emitido por el TCAS, no sucedió lo mismo con la tripulación del Tupolev, ya que surgieron discrepancias por haber seguido la instrucción de descenso del controlador en vez del aviso de resolución de ascenso del TCAS. Según el informe del accidente, eso se debió «al modo autocrático con el que la decisión fue tomada por el comandante, que pudo haber influido en la intención de los otros miembros de la tripulación para transmitir al resto como percibían la situación, o bien cualquier discrepancia que pudieran tener con respecto a la decisión adoptada» [7].
Así mismo, en un estudio de interacción de grupos en la cabina realizado en 1984 por H.C. Foushee, titulado «Factors affecting group process and aircrew performance», los pilotos informaban que «los comandantes podían llegar a intimidar tanto y ser tan bruscos que a menudo no les querían hablar. Ni siquiera durante situaciones críticas». Y que uno de los problemas que más a menudo se reportaban tenía que ver «con una situación en cabina caracterizada por un comandante veterano y autocrático que intimida a un joven copiloto». Una cuestión muy interesante sobre la que meditar.
En esta línea, otro estudio realizado por J.L. Wheale titulado «An analisys of crew coordinarion problems in commercial transport aircraft» recogía, que «casi el 40% de los copilotos manifestaban que en varias ocasiones no transmitieron al comandante sus dudas acerca de la operación de la aeronave porque deseaban evitar un conflicto». Y ponía como ejemplo la colisión del Aeropuerto de Los Rodeos (Tenerife) en 1977, entre un Boeing 747 de KLM y otro de PAN AM. En aquella ocasión el comandante de KLM no atendió a la duda del ingeniero de vuelo sobre si la pista estaba o no libre.
Y ya para terminar con las malas noticias, según Richard Hackman, autor en 1993 de un trabajo titulado «Cockpit Resource Management» [8]: «La experiencia ha demostrado, que cuando una tripulación entrenada en CRM se enfrenta a una situación generadora de un alto nivel de estrés existe una elevada probabilidad de que cada miembro actúe según sus pautas personales en vez de aplicar lo aprendido durante horas de entrenamiento».
Da que pensar.
La ley de la prioridad de la sangre
Como se ha comentado más arriba, año y medio antes del accidente del Lago Constanza, el 31 de enero de 2001 a las 4 de la tarde, tenía lugar en Japón una cuasicolisión a 37.000 pies de altitud debido a que el piloto de un Boeing 747 de Japan Airlines siguió la orden de descenso del ATC en vez del aviso de resolución de ascenso aconsejado por el TCAS para separarse de un DC-10 de su misma compañía, precisamente en resolución TCAS de descenso. El coste fue una centena de pasajeros heridos de diversa consideración, un controlador aéreo que se encontraba en entrenamiento amonestado y un instructor sancionado por la empresa. Además, ambos fueron condenados a prisión por negligencia, aunque la sentencia fue suspendida.
En la conclusión del análisis del incidente se recogían como factores causales, además del error del ATC, la reacción equivocada de la tripulación, la ambigüedad de los manuales, insuficiente entrenamiento en TCAS y un CRM insuficiente. Exactamente los mismos factores que contribuirían dieciocho meses después a la colisión del Lago Constanza y a una situación que ponía de manifiesto la vigencia de lo que en 1986 A.W. Brunetti denominara como «Ley de la prioridad de la sangre», según la cual «Algunas de las causas que acabaron en accidente con pérdida de vidas se habían reportado varias veces, pero no se había tomado ninguna acción. Naturalmente, en cuanto ocurrió el accidente fatal se tomaron medidas más o menos eficaces».
Mejor tarde que nunca
Todo lo expuesto hasta el momento constituye tan sólo una muestra de los hallazgos más llamativos realizados a lo largo de la investigación del accidente del Lago Constanza, que llevaron a la Comisión a concluir que «la integración del sistema TCAS en la aviación es insuficiente y no se corresponde por completo con la filosofía para la que fue diseñado». Y que «los procedimientos y prácticas recomendadas publicadas por la OACI y, en consecuencia, las normas de las autoridades aeronáuticas nacionales, las instrucciones operativas y los procedimientos de los fabricantes del sistema y los de las compañías aéreas no son homogéneos sino incompletos y, en cierto modo, contradictorios».
Por lo que se refiere a las numerosas recomendaciones que recoge el informe oficial, merece la pena destacar que después del accidente del Lago Constanza la OACI se dio prisa en eliminar la posibilidad de utilizar el juego de rol para formar a las tripulaciones en TCAS, en revisar el texto de su Documento 8168, Operación de Aeronaves, con objeto de dejar claro que el TCAS tiene prioridad sobre el ATC y que ya no sería admisible que la tripulación decida no seguir un aviso de resolución por el hecho de que crea tener contacto visual con la aeronave en conflicto. Además, y esto es lo más interesante de todo, a partir del 1 de enero de 2003 (6 meses después del accidente) la OACI hizo obligatorio el TCAS en todos los países, incluida la Federación Rusa.
El TCAS no fue el responsable del accidente desde el punto de vista técnico, ya que demostró ser un sistema en el que se puede y se debe confiar a pesar de que aún -como otras muchas máquinas sofisticadas- no es todo lo perfecto que sería deseable. La responsabilidad, muy repartida entre diversos organismos, fue de la redacción ambigua de las normas, de una formación inadecuada e insuficiente y de la falta de capacidad ejecutiva de las principales instituciones internacionales. En definitiva, de la complacencia de quienes dirigen nuestras organizaciones, que terminan viéndose espoleados por la realidad y reaccionando a remolque de los acontecimientos.
Por fortuna, quienes tenían en su mano hacer los cambios necesarios tomaron buena nota del sacrificio de las víctimas del accidente, controlador aéreo incluido. Mejor tarde que nunca. Aunque no estaría de más que nos contaran por qué tardaron tanto y si de verdad eran necesarias decenas de víctimas para dar solución a varios problemas del sistema de transporte aéreo que eran de sobra conocidos.
Un veredicto cuestionable
En el año 2000 se implantó en Europa la versión 7.0 del software del TCAS. A partir de ese momento el sistema podría generar maniobras de resolución reversas en caso de que uno de los aviones implicados no siguiera el aviso de resolución original. No obstante, como los parámetros relacionados con la geometría de la posición relativa de los aviones -que determinan las condiciones para calcular mediante un algoritmo matemático el momento del inicio de la maniobra- debieron ser objeto de posteriores ajustes, una nueva versión del software del sistema estaba en proceso de implantación en la fecha del accidente pero aún no la equipaban los aviones siniestrados.
De haberla tenido instalada se habría generado una maniobra de resolución reversa, que podría haber sido ejecutada por la tripulación del Boeing y el accidente probablemente no se habría producido. Por esa razón, recientemente un juzgado de Barcelona ha condenado a los fabricantes del TCAS por considerar que esa «deficiencia del sistema» causó el accidente [9].
Desde mi punto de vista, la premisa de la que parte la sentencia es errónea, ya que desoye la conclusión del informe oficial del accidente cuando dice: «la integración del sistema TCAS en la aviación es insuficiente y no se corresponde por completo con la filosofía para la que fue diseñado». Y porque recrimina a los fabricantes del TCAS que el sistema no naciera perfecto -cosa que es, como todo el mundo sabe, materialmente imposible-. También olvida que antes de iniciar su comercialización había sido probado, certificado y autorizado por los organismos aeronáuticos internacionales competentes, a quienes por cierto no se les ha exigido responsabilidad alguna por esa supuesta deficiencia.
En definitiva, que sería como si a finales de los años 70, cuando se empezaron a instalar en los automóviles las primeras versiones de los frenos ABS (tras algunas décadas en los aviones), se hubiera condenado a la empresa Bosch por no haber fabricado desde el principio la versión mucho más avanzada de ese sistema de frenado que se instala en la actualidad. O declarar culpable a una empresa fabricante de automóviles por no equipar de serie con ABS algunos de sus modelos.
Por eso opino, que el tribunal ha buscado argumentos para justificar la que es sin lugar a dudas una cuestionable condena, en vez de repartir responsabilidades en relación con la implantación y aplicación del TCAS en la aviación, que hay muchas. Pero ese no era el objeto del litigio, claro.
Nota final
No puede decirse que ni las víctimas de este accidente aéreo ni las del resto de accidentes hayan sido sacrificios inútiles, porque gracias a ellas nosotros disfrutamos hoy de una mayor seguridad cuando viajamos en avión y por ello debemos estarles agradecidos y honrar su memoria. La cuestión, es que con muy poco esfuerzo muchas de ellas podrían haberse evitado [10].
Por esa razón considero que el informe de este accidente debería encontrarse entre el material formativo de quienes trabajan en aviación, ya sean pilotos, controladores aéreos, ingenieros, técnicos o gestores. Especialmente estos últimos si se me permite la impertinencia. Porque si no aprendemos de los errores cometidos por otros, ni meditamos sobre la necesidad de transformar el sistema que supervisa la seguridad aérea, estamos condenados a repetirlos.
No les hagamos eso a las futuras víctimas.
NOTAS
[1] Responsabilidad de los medios de comunicación frente a los accidentes aéreos. Javier Puente, abril 2012. http://americaaviacion.wordpress.com/2012/04/29/responsabilidad-de-los-medios-de-comunicacion-frente-a-los-accidentes-aereos/
[2] Informe de la comisión de investigación del accidente de Überlingen. German Federal Bureau for Aircraft Accidents Investigation, mayo de 2004. http://db.tt/1XOhbM6G Y anexos. http://db.tt/2MB5Frvd – http://db.tt/TPcx2VTB
[3] Crónica de un accidente anunciado. Jorge Ontiveros. Revista Empuje, 2005-2006. http://db.tt/218YR89R
[4] GPWS: Ground Proximity Warning System. Sistema de alerta de proximidad al terreno.
[5] TOWS: Take Off Warning System. Sistema de alerta para el despegue. Avisa a la tripulación de la inadecuada configuración del avión para efectuar el despegue. Este sistema no funcionó el 20 de agosto de 2008, cuando se produjo en el aeropuerto de Barajas el accidente del vuelo de Spanair JK5022.
[6] El controlador, Peter Nielsen, fue asesinado en febrero de 2004 por un familiar de las víctimas. Juzgado en octubre de 2005 por el tribunal cantonal de Zurich, fue condenado a 8 años de cárcel pero puesto en libertad en noviembre de 2007. Did father’s grief lead to murder? http://www.theage.com.au/articles/2004/02/28/1077677014178.html
[7] En la cabina del Tupolev se encontraban 5 tripulantes. El comandante, de 52 años, un instructor y jefe de pilotos de la compañía, de 50 años, que era el piloto al mando y por tanto quien ordenó el descenso, un navegante, un ingeniero de vuelo y el copiloto, que no tenía función en ese vuelo. Él fue quien mostró con más énfasis su discrepancia de que se siguiera la instrucción del controlador en vez del aviso de resolución del TCAS.
[8] Se entiende por CRM (Crew Resource Management), la utilización adecuada de información, equipamiento y capacidad humana para conseguir una operación de vuelo segura y eficiente.
[9] Sentencia condenatoria de los fabricantes del TCAS.
http://www.blog.bcvlex.com/languages/espanol/263.html
[10] Video sobre el cierre de la investigación del accidente del vuelo de Spanair JK5022. http://t.co/0l0wgDIb
http://www.aviaciondigitalglobal.com/noticia.asp?NotId=19471&NotDesignId=4
